HATAY ECZANE TEKNİSYENLERİ DERNEĞİ
Adres: Kurtuluş Cad. No:34 Antakya / HATAY
Telefon: 0 326 2124722
Faks: 0 326 2124722
GSM: 0 530 6451881 Tarihi : ..../...../
ÜYE MÜRACAAT FORMU
Yönetim Kurulu Başkanlığına;
Derneğinizin tüzüğünü okudum, Üye olmak istiyorum,
Derneğinize üye olmama mani durumum yoktur,
Kabul ve kaydımın yapılmasını dilerim...
İmza Tarihi : ..../...../
Adi Soyadi : .................................................................. ..............................
Baba ve Ana Adi : .................................................................. ..............................
Doğum Yeri ve Tarihi : .................................................................. ..............................
Mesleğe Başlama Tarihi : .................................................................. ..............................
Ev Adresi ve Telefon No : .................................................................. ..............................
İş Adresi ve Telefon No : .................................................................. ..............................
e-posta : .................................................................. ..............................
Daha önce çalıştığı yer ve adres : .................................................................. ..............................
Öğrenim Durumu : .................................................................. ..............................
Giriş Aidatı : .................................................................. ........... TL.
Yillik Aidat Miktari : .................................................................. ....... TL.
Sigorta Sicil No : ..................................................................
Kan Grubu : ..................................................................
TC. Kimlik No : ..................................................................
Vergi No
İlişik
1 Adet Nüfus Cüzdanı Sureti
1 Adet İkametgah Senedi
3 Adet fotograf
Yukarıda adı geçen kişinin derneğimize üye olmasını öneririz.
Öneren iki asil üyenin :
Adi Soyadi
Kayıt No:
İmza
1 - ........................................... .............................................................. .............................
2 - ........................................... .............................................................. .............................
Dernek Yönetim Kurulunun ..... /...../ tarih ve .......................... sayılı toplantısında üyeliğe ve ........................ üye kayıt numarası ile kaydına karar verilmiştir.
Dernek Başkanı